7月8日,廣州市人力資源和社會保障局就《廣州市城鄉居民社會醫療保險試行辦法(征求意見稿)》、《廣州市城鄉居民大病醫療保險試行辦法(征求意見稿)》及《關於明確2014年城鎮居民基本醫療保險過渡期有關問題的通知(征求意見稿)》等3個文件向社會公眾征求意見。
  社會保障政策與廣大市民生活息息相關。3個文件征求意見稿一齣街,7月9日,南方日報記者就搜集到的市民疑問向市人社局獲取權威解答。
  南方日報記者 張西陸
  實習生 沈若楠
  1
  老年居民可否
  自行選擇多繳費
  享受高待遇?
  市人社局:老年參保人不行,非從業人員則可選擇參加職工保提升待遇
  “剛剛變了沒多久,怎麼又變了?”今年61歲的何伯聽到這個消息,心情較為低落。何伯身患高血壓、高血糖,屬於慢性病患者,由於申請了門診定點,看慢性病每月可以報銷100元,除去門診待遇報銷,每個月還是得自己掏130多元買藥,對於他這樣月收入只有3000元的家庭,尚可接受。
  何伯擔心,一旦征求意見稿獲得通過,像他這樣患慢性病的家境不算富裕的老年人會否更看不起病。
  對於何伯的憂慮,上述負責人解釋,由於繳費標準已經從過去的800元/年降低到了152元/年,老年居民節省下來的600多元參保費用將和降低的門慢報銷標準大致相抵,而即將實施的大病醫保政策,將更有利於提高老年居民在住院、重症等方面的保障。
  此外,正在享受城鎮居保待遇的李阿姨家庭條件不錯,她向記者詢問,老年參保人是否可以通過自行提升繳費等級,提高待遇,“我自己願意給繳多一些費,享受高一些的待遇,可以嗎?”
  上述負責人表示,新的醫保政策並沒有像此前設想的設置不同的繳費等級,而選擇了統一的繳費標準、統一的待遇享受。因此,老年居民參保人沒有辦法自行提升待遇。但由於目前城鎮居民醫保與職工醫保已可以實現轉移,非從業人員則可以通過選擇參加職工醫保的方法,自行提高待遇。
  2
  新農合參保人可享受
  跟“城裡人”一樣的待遇?
  市人社局:住院、門特、門慢、普通門診及相關生育醫療待遇全部一樣
  新的城鄉居民醫保實施意見征求意見稿統一了參保人的繳費額度。與去年剛調整後的城鎮居民醫療保險參保繳費費率相比,廣州城鎮老年居民年繳費額度下降了648元/年,非從業居民下降了448元/年,而未成年人及在校生將增加32元/年。
  看著廣州醫保新政,原羅崗區居民李叔立即盤算起來:是原來參加新農合的待遇高一些,還是被併入城鄉居民醫保中的待遇高一些。
  對此,市人社局醫保處相關負責人表示,新的城鄉居民醫保實施後實現繳費參保、待遇享受方面的公平對待,而且打破醫療保險城鄉待遇差,農村居民實惠更多。
  新農合併入城鄉居民醫保後,與城鎮居民一樣享受門診慢性病及門診特定項目待遇;普通門診報銷額度由300元/年·人提高到600元/年·人,未成年人每年增加到1000元/年·人。
  並且,所有參保人員可享受同樣住院、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育醫療待遇。
  而對於城鎮老年居民、非從業居民而言,繳費額度下調也帶來享受待遇下調。例如,每人每年享受1000元門診待遇報銷下調至600元/年;每人每月門診慢性病每病種100元藥費報銷下調至50元。
  3
  到底哪些病算“大病”?
  市人社局:大病保險沒有劃定具體病癥,是大額醫療費用
  廣州居民大病保險政策終於揭開了神秘的面紗。但記者昨日走訪廣州多家醫院發現,不少居民醫保的參保人對“大病保險”這一新政還是“蒙查查”,更有市民提出疑問,到底怎樣的病才屬於“大病”?“大病”是否也像門診慢性病、門診特定項目等特殊醫保一樣設定了相應的病種目錄呢?
  對此,市人社局醫保處相關負責人介紹,大病保險並沒有劃定具體的病癥,而是指參保人在治療重大疾病時,對於所發生的大額醫療費用在基本醫保報銷的基礎上再次予以報銷,即只要是在符合《廣州市社會保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施範圍》里的用藥目錄和診療項目等,就可以報銷。
  據悉,國務院此前出台的大病保險新政,對於“大病保險”的保障範圍使用了“家庭災難性醫療支出”的定義,“根據相關的解讀,是將城鄉居民年人均可支配收入或農民年人均純收入,作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參保人負擔的醫療費用超過這個標準時,很可能使家庭在經濟上陷入困境。大病保險就是對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用,在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷,要求實際報銷比例不低於50%。”
  4
  大病保險去哪兒報銷?
  市人社局:參保人可當場免去可報銷的費用,餘下費用自付
  根據廣州醫保新政的規定,在明年實行的城鄉居民醫保年度(每年1月1日至12月31日)內,參保人住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中,參保人全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的費用,由大病保險金報銷70%;個人自付醫療費用全年累計超過1.8萬元以上的費用,由大病保險金支付50%,最高支付限額為12萬元。參保人連續參保2年以上不滿5年的,最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續參保滿5年的,最高支付限額另外增加6萬元。
  以廣州市一名在校學生參保人為例,假設其在2015年因患惡性腫瘤在廣州市三級醫院住院治療。如果按照新的城鄉居民醫保試行辦法,該在校學生此次發生的符合基本醫療保險報銷範圍(即不含超目錄範圍、乙類先自付及超限額標準費用)的醫療費用達15萬元,其中城鄉居民醫保報銷費用9.69萬元,城鄉大病保險報銷費用1.7萬元,兩項合計為11.39萬元。參保人個人負擔為3.61萬元。也就是說,若按照城鄉居民醫保試行辦法來計算,該在校學生個人只需要負擔3萬多元。
  大病醫保去哪兒報銷?需要什麼憑證?按規定,廣州市城鄉居民大病保險資金從城鄉居民社會醫療保險統籌基金當期或歷年結餘中劃撥,不另外增加參保人的繳費負擔。如今,廣州已經開始用新的市民卡了,持該卡參保人可以在全市各大醫院等聯網醫療機構進行現場結算,就是說系統會根據卡內提供的個人信息,比如持卡人參保年限有多長、用的藥是否在報銷範圍內等情況,當場免去可報銷的費用,餘下費用自付。
  5
  “過渡期”患大病怎麼辦?
  市人社局:將與2015年度額度合併計算
  目前廣州市職工醫保和新農合已實施了大病保險,但城鎮居民醫保(含從化城鄉居民醫保,下同)尚未啟動大病保險。根據省要求,今年全省全面實施城鄉居民大病保險,這是省政府的重大部署。目前全省其他地市已實施或將於年內實施這項制度,因此,廣州市計劃於今年9月起先實施城鎮居民大病保險,明年全面實施城鄉居民大病保險制度。
  市民陳小姐問記者,在提前實施的計劃中,產生了4個月的“過渡期”(今年9月至12月底),如果參保人在這期間罹患重大疾病,又應該如何應對呢?對此,上述負責人表示,對於“過渡期”內產生的問題,也已制定了相應的處理辦法:即2014年9月1日至2014年12月31日期間,廣州市城鎮居民基本醫療保險參保人員個人自付醫療費用與其2015年度個人自付醫療費用合併計算,按照上述規定享受相應的大病保險待遇。
  ■話你知
  基層醫院首診
  住院報銷比例差距擴大至30%
  如何引導市民看病首選“基層首診”?醫保報銷比例將成為重要的調節“杠桿”。此前,廣州出台的《關於進一步加強和改進基層醫療衛生工作的意見》中提出,廣州將擴大醫保支付差距,引導基層首診。
  為配合廣州加強社區衛生服務,完善、強化基層首診、雙向轉診的要求,新的城鄉居民醫保在加強社區、基層醫院首診方面做出明確要求。在原政策中,未成年人、在校學生享受門診待遇時可選擇一大一小兩所醫院作為定點醫院。在定點醫院門診治療時,可享受基金報銷。
  在醫保新政策中,該人群需通過選定的基層醫療機構辦理轉診手續,才可到選定其他醫療機構門診就醫。諸如農村居民、城鎮老年居民、非從業居民參保人,依然只能選定 1家基層醫療機構作為門診就醫醫院。新方案擴大基層醫療機構與其他醫療機構基金支付比例差距,積極引導參保人到基層醫療衛生機構就醫,住院報銷比例差距擴大至30個百分點。  (原標題:五問醫保新政)
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